手术室护理安全管理理论与方法
摘要：总结了手术室护理安全现状，重点分析了科学管理理论以及科学管理方法在手术室的应用现状，并讨论了目前我国手术室安全管理中存在的问题，旨在为我国手术室的安全管理朝着专科化、信息化、数字化的方向发展提供一定的理论参考依据。
关键词：手术室；护理管理；护理安全；安全管理；质量控制
１科学管理理论在手术室护理安全管理中的应用
１．１业务流程重组理论
（ＢｕｓｉｎｅｓｓＰｒｏｃｅｓｓＲｅｅｎｇｉ－ｎｅｅｒｉｎｇ，ＢＰＲ）源于２０世纪８０年代，企业为了适应日益激烈的竞争环境而产生的第２次管理革命。以业务流程为改造中心、以关心病人的需求和安全为目标，找出原有流程不完善环节，利用现代化的管理手段、信息技术，以扁平化过程组织结构替换传统的金字塔职能型结构，达到产生更有价值效果的一种方法，可提高医疗护理质量和医疗机构的竞争力［４］。有研究通过流程改进，完善了医院手术室术前安全核查、手术部位标识核查和术前暂停，达到了保障病人安全的目的［５］。严菁等［６］通过医院信息管理系统，增加了手术室高值耗材申请模块，实施了手术室高值耗材管理流程再造。刁晓兰等［７］通过对心脏介入手术室工作流程的分析，去掉了流程中浪费活动环节，绘制了流程图，使流程再造后每日首台手术开台时间提前，接台手术等待时间缩短，每日完成手术量增加。张莉［８］应用流程再造的理念和管理方法对手术室医院感染进行干预，有效降低了手术室感染率。可见，在手术室进行流程再造可优化工作流程，确保围术期各工作流程间的无缝衔接，有效避免在关键环节出现差错。特别是随着计算机技术、医院信息化的飞速发展，护理管理者更应该拓展思路多考虑跨学科合作，利用医院信息化的优势，将流程再造与医院信息化建设相结合。同时应注意尽管信息技术有着巨大的潜在效力，但传统的管理模式会限制其潜力，必须建立起能够与之相适应的管理模式，利用信息数据深入分析手术流程中的薄弱环节以保障围术期的手术安全。
１．２破窗理论
破窗理论又名“破窗效应”，该理论认为没有及时修复被破坏掉的玻璃产生的公众麻木感会形成错误的导向，指的是环境会对人产生强烈的暗示性［９］。Ｂｏｑｕｅｔ等［１０］研究了美国佛罗里达州３４所二级创伤中心的手术室，观察手术病人在麻醉复苏过程中护理中断的情况，发现共发生５７６次护理中断，该研究认为在护理管理中不仅要发现错误和不良事件，更应该着眼于预防，应用破窗理论可以分析护理中断所带来的潜在威胁，以保障护理过程的完整性。王红亚［１１］将破窗理论应用于手术室护士的安全护理中，改善了手术室环境，降低了护理差错发生率和病人投诉率。王秀娟［１２］应用破窗理论，加强了手术室薄弱环节的管理，实施后手术室不良事件发生率下降。葛方英等［１３］组织手术室护士学习“破窗理论”知识，建立手术配合流程档案，鼓励手术室护士严格执行工作流程和规章制度。作为手术室的管理者和工作人员，要学会运用破窗理论防微杜渐，避免不良暗示或细节对手术结局的影响。管理者更要意识到个别工作人员轻微的失范行为能够引起群体更普遍、更严重的失范行为，手术室护理中潜在的安全隐患较多，在手术室的安全管理和考核中，应从制度和人员观念上预防“破窗”的出现，杜绝“破窗”进一步发展，建立奖惩分明、公平公正的绩效考核机制提高护理人员的自律性和慎独精神，预防手术室不良事件的发生。同时要牢固树立“病人安全第一”的观念，不做“破窗”第一人，结合良好的监管体系，护士长、质控护士、手术室安全管理小组的三级质控模式不定期进行安全自查，及时“补窗”。
１．３ＳＨＥＬ模型
ＳＨＥＬ模型于２０世纪末由日本医疗事故委员会提出，包含４方面：Ｌ（ｌｉｖｅｗａｒｅ）即当事人、其他医务人员和病人，人是决定系统能否有效安全运转的关键因素；Ｅ（ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ）即临床工作环境；Ｈ（ｈａｒｄｗａｒｅ）指医疗设备、工作场所或设施；Ｓ（ｓｏｆｔｗａｒｅ）指程序、对不良事件的认知、训练［１４］。目前已经广泛应用于国内外各大医院病房、手术室的不良事件分析研究。ＳＨＥＬ模型重点关注模型中心的人为因素，意味着要达到良好系统的最优运转，其他组件必须与人相适应并和谐互动，当各组件不相匹配时，有可能会发生不良事件［１５］。包安竹等［１６］应用ＳＨＥＬ模式预防手术室护理不良事件，分析当事人个体原因，减少了不良事件的发生。管理者值得注意的是在进行不良事件分析时，ＳＨＥＬ模型常与Ｒｅａｓｏｎ法则互补，从而判断一个差错或不良事件的发生是当事人的行为或技术问题还是由系统造成的，这种模式能让个人事件从系统事件中分离出来，并创造一个安全的环境，让护理人员更加勇于报告不良事件。同时在运用ＳＨＥＬ模型进行不良事件分析时，除了分析发生原因，还应重视后续的改进措施和效果反馈，避免不良事件的再次发生。
１．４医疗失效模式和效应分析
（ＨｅａｌｔｈｃａｒｅＦａｉｌｕｒｅＭｏｄｅａｎｄＥｆｆｅｃｔＡｎａｌｙｓｉｓ，ＨＦＭＥＡ）是一种基于团队的、系统及前瞻性的风险分析系统，评估预测医疗不良事件的发生，并为干预风险提供建议和制定措施，干预之后还需再次进行评估，确定问题是否得到解决，是持续的质量改进过程［１７］。美国医疗机构评鉴联合会（ＪＣＡＨＯ）２００２年将ＨＦＭＥＡ正式应用于医疗机构，以降低医疗风险的发生［１８］。黄海香等［１９］运用ＨＦＭＥＡ降低了俯卧位手术Ⅰ度、Ⅱ度压疮及外周神经损伤发生率。张丽等［２０］成立了手术室电外科设备使用风险控制小组，成员进行ＨＦＭＥＡ相关知识的培训，对电外科设备使用风险发生的严重度、发生概率及检测的难易度进行评价打分，控制潜在的风险，保障了病人安全。侯晓敏等［２１］运用ＨＦＭＥＡ分析出手术室病理标本管理中可能出现的失效模式，如字迹不清、信息不全、标本遗漏等，通过改进降低了送检病理标本的不合格率。护理管理者可以运用ＨＦＭＥＡ理论对高复杂性的作业、未标准化的作业、高度依赖人员的判断和决定的作业进行分析。ＨＦＭＥＡ的成功运用得力于小组成员的综合实力，ＨＦＭＥＡ中的风险优先指数是通过该团队成员达成共识进行赋值所得，具有一定的主观性。因此，为了保证结果的客观真实，针对一些高风险流程的改进，管理者最好成立一个多学科合作的综合团队，避免单纯由护理人员组成，同时获得领导的支持及参与，充分发挥团队运作的实际功能。
１．５精益管理理论
２０世纪９０年代Ｗｏｍａｒｋ教授提出了精益管理理论，“精”是指资源浪费少，降低成本、时间与空间利用合理达到高效、高质量；“益”是指社会经济效益，更加富有竞争力［２２］。其核心思维就是以最少的资源投入获取最多的价值产出。精益管理通过现场行走示意图、全方位价值转移图、５Ｓ法等核心管理工具和循环不断地改善来实现精益求精［２３］。华靖等［２４－２５］采用精益管理理论应用于手术室腹腔镜设备的管理，减少了腔镜设备器械的故障率，避免了术中等待，有利于实现安全、默契、全方位的手术配合，在保障病人利益的同时也节约了医疗成本。精益管理理论已经广泛应用于医院，通过合理配置医院的人力、资金、设备、时间与空间，实现浪费程度最小化，为病人提供满意、安全的医疗护理服务。未来手术室的精益管理应充分利用新兴信息技术，如大数据、物联网等，使手术室医疗资源的配置和利用更大化，以达到提高手术效率和效果的目的。
２科学管理方法在手术室护理安全管理中的应用
２．１质量控制小组管理模式
随着手术室护理模式向围术期整体护理和专科护理模式的方向发展，单纯依靠护士长个人的能力无法进行高效安全的质量管理。安莉［２６］采用循证医学方法分析质量控制小组管理模式在手术室中的作用，护理管理资源得到了丰富利用，护理人员的主动参与意识和工作积极性得到了提高，护理不良事件明显下降，护理质量和满意度评分有所提高。吴娟娟［２７］运用三级质控体系，成立了由护士长、质控员、专科护士长组成的质量控制小组，实施该模式后，手术室护理不良事件有所下降，另一方面也减轻了护士长的工作压力，让护士长有更多时间加入高层管理的讨论中。护理管理者可运用该模式，将手术室质量管理内容划分为护理文件书写、临床护理质量、护理安全、急救技能、仪器设备管理等质量控制小组，需要注意的是要制定出小组质量控制标准和工作职责，由质控小组成员进行质量监督和检查，定期汇总检查结果至护士长，护士长要及时反馈并发挥监督机制。
２．２持续质量改进管理模式
持续质量改进是由全面质量管理发展而来，通过全员参与，人人树立质量意识，更注重过程管理、环节质量控制，强调持续的、全程的质量管理［２８］。常用的管理工具有品管圈（ＱＣＣ）、ＰＤＣＡ循环、追踪检查法、根因分析（ＲＣＡ）等［２９］。张艳莉［３０］通过品管圈活动，使手术室器械管理各项不良事件的发生率有效减少。２０１５年美国病人安全基金会（ＮａｔｉｏｎａｌＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｔｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，ＮＰＳＦ）对ＲＣＡ进行了改进，提出了根本原因分析及行动法（ＲｏｏｔＣａｕｓｅＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＡｃｔｉｏｎｓ，ＲＣＡ２），ＲＣＡ２是在ＲＣＡ后增加一个行动的步骤，并明确指出这是质量改进中最重要的一步，在“行动”这一步中，应有简单具体、操作性强、可量化的指标对改进措施落实的每一步进行评价和测量，以判断整改活动是否成功，同时强调领导层应给予足够的资源支持，尤其是团队组成和具体行动落实必须有领导层的支持，以避免不良事件或侥幸事件的再次发生［３１］。管理者可考虑将ＲＣＡ２运用到手术室的持续质量改进中，确保改进措施真正落到实处。
２．３分层管理模式
西方国家从２０世纪５０年代开始，为了更合理地配置护理人力资源，已陆续设置护士等级制，按等级分配护理职责［３２］。《中国护理事业发展规划纲要》（２０１１—２０１５年）指出：护士应参加专科护理岗位培训，管理者按照护理岗位工作职责、能力、技术要求与护士分层次管理相结合，做到能级对称，各尽其能，促进人才梯次的培养和发展［３３］。王曾妍等［３４］对手术室护士进行了“一站式”的分层培训与考核，手术室护理质量、护士及医师满意度、护士考核成绩均有提高，保障了手术室的安全运作。护士分层管理是护士岗位管理的重要组成部分，是护理专业发展的必然趋势［３５］。护理管理者依据护理人员的职务、职称及业务能力等条件分为不同级别和层次的标准化管理，同时应做好分层培训和层级晋升考核。
２．４信息化管理模式
信息技术与现代医学密不可分，移动互联网、物联网、云计算和大数据等新技术发展迅速，对传统医疗行业的渗透不断深入，信息化管理模式在手术室的应用也越来越广泛，利用信息管理系统可以科学安排工作流程［３６］，统计手术台次、手术时间、周转时间，对手术间优先使用率和人力、物力资源调配进行合理的安排，提高工作效率。运用手术示教观摩系统、手术设备集中控制系统、手术区域出入管理系统、手术服监管系统等可有效控制手术室医院感染的风险；信息化医学资料的保存可满足医学研究和医疗举证［３７］。同济医院设计了手术器械全程追溯管理流程、术中压疮防护管理流程、病理标本处理及监管流程、手术节点控制流程，并在关键环节增设风险预警提示，同时运用射频识别技术将手术仪器设备贴上射频标签（ＲＦＩＤ），追踪仪器设备的使用过程，做到真正的智能化器械管理，通过手术室信息化管理，实现了手术室全程监管，保障了病人的医疗安全［３８］。
３我国手术室护理安全管理中存在的问题
３．１缺乏跨学科合作和改进效果的追踪和评价
手术室安全管理是一个复杂的系统工程并且专业性强，手术室的安全不仅体现在护理安全上，还依托于医疗、护理、麻醉和后勤的团队协作，然而目前的手术室安全管理小组大部分由护理人员组成，缺乏手术室相关其他专科的配合，难以保障病人在围术期的全程护理安全。同时已有较多的安全管理方法运用于手术室的安全管理，但在监管过程中普遍存在未能及时调整管理方案、保证改进措施有效落实的现象，也未能及时监测新的管理方法是否达到预期目标，依然存在手术室不良事件再次发生的安全隐患。
３．２手术室安全管理的信息化程度较低
我国目前大多数医院的手术室信息化技术发展还处于发展阶段，各医院根据自身需求开发了不同的信息系统，信息化管理多建立在传统的ＨＩＳ系统的基础上，部分手术室ＨＩＳ系统与现有工作流程不匹配，且对于新兴信息技术如云计算、大数据、物联网的应用不足，大部分医疗数据未得到充分利用，全国医疗信息未共享，无法为手术室的安全管理提供临床决策。医疗信息系统的安全问题也层出不穷，美国曾召回一家公司的手术麻醉信息系统，因其导致了一起系统内的病人信息与病人本人不匹配的事件，同样也存在因信息系统与工作流程不匹配产生的新的安全隐患。我国目前尚缺乏类似的对医疗信息系统的监管制度，存在较多的安全隐患
４小结
国内外手术室护理管理者对病人安全管理非常重视，运用先进的管理措施杜绝不良事件的发生仍然是管理者关注的重中之重和永恒追求的目标。我国手术室护理安全管理正在蓬勃发展的过程中，引入现代管理理论和科学管理方法，结合医学信息系统的应用给手术室护理安全管理带来了新的发展方向，但与发达国家的手术室安全管理相比还存在一定差距，今后应加强对护理人员进行现代管理方法的培训，深化与信息技术的结合，建立多学科协作团队，实现手术室护理工作的持续质量改进，保证手术病人在围术期的安全，减少不良事件的发生，提高手术室护理质量。