农村基本公共卫生服务现状问题与对策讨论
2009 年4 月，新医改方案将促进基本公共卫生服务逐步均等化确定为深化医药卫生体制改革五项重点任务之一。同年9 月，广水市与全国各地一样随即启动了基本公共卫生服务项目工作。作为一项全新工作，没有成熟的管理模式和可借鉴的工作经验，因而导致各地在实际操作中就出现了各种各样的问题。为探索建立一套有效的项目推进模式，解决项目实施过程中出现的问题，通过下乡走访、与专业人员座谈、查阅资料等，对广水市基本公共卫生服务的现状进行了研究，提出了一系列对策措施。
1 现状
广水市辖17 个乡镇、401 个行政村，共93 万人，农业人口为80.27 万人，其中常住人口76.3 万人，全市现有医疗卫生单位23 个。专业公共卫生机构3 家，开展基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构有乡镇卫生院15 家;社区卫生服务中心2 家;村卫生室389个;从事村级公共卫生服务的乡村医生803 人。
1.1 组织管理逐步加强各级都成立了领导小组，制定了项目实施方案，进行广泛宣传，组建了4 支全科公共卫生医师健康管理指导团队和65 支全科公共卫生医师健康管理责任团队，开展季度督导和年度绩效考核，每年都通过请进来和送出去等形式开展基本公共卫生培训，组织管理逐步加强。
1.2 资金管理逐步规范5 年来，广水市对乡镇能够按照当年预拨、次年结算的办法，及时拨付和结算补助资金。2014 年人均基本公共卫生服务经费补助标准由2009 年的15 元提高至35 元;17 个乡镇项目单位基本能够做到专项资金专项管理;部分乡镇对村卫生室基本公共卫生服务补助经费能达到40%的要求。
1.3 项目工作逐步推进2015 年广水市基本公共卫生服务内容已由2009 年的9 类36 项增加到11 类43 项。新增的服务内容为卫生监督协管和中医药技术。完成了基本公共卫生服务项目任务：2015 年截至9 月底，全市居民健康档案累计建档688 500 人，建档率90.41 %;发放健康教育折页188 237 张，举办健康知识讲座41 734 人次，开展公众健康咨询活动114次;预防接种14 226 人次，接种率99.66 %;传染病报告3 516 例，发病率378/10 万;管理0～6 岁儿童55631 人、孕产妇6 584 人;管理高血压患者41 980 人、糖尿病患者7 572 人、65 岁以上老年人50 349人、重性精神疾病患者4 722 人;卫生监督协管项目全面开展，中医药技术服务已逐步启动。
2 问题
2.1 项目资金拨付不规范，不及时市级对乡镇级、乡镇级对村卫生室的项目拨款相对滞后，不能及时发挥项目资金使用效益;部分乡镇对村卫生室的拨款打了折扣，达不到40%标准，有的乡镇甚至不到20%，影响了乡村医生的工作积极性;院村两级项目拨款未能严格体现量化绩效考核原则，不能发挥项目资金的激励作用。
2.2 项目管理思路不清
2.2.1 管理架构不清多头管理、多科负责，卫计局行管机构与妇保院、疾控中心等专业技术指导机构缺乏互动机制，科室之间配合协调不够，以致合力不足，多头管理成了无人管理或选择性管理，多科负责成了无人负责，即便负责也缺乏权威。
2.2.2 管理路径不清上层缺乏顶层设计，广水市的基本公共卫生服务应有广水市的特色、重点和模式。但调研发现，四年来没有拿出一套自始而终的工作路径和统一模式，采取的仍然是上传下达式部署工作，甚至政出多门，各说各话，以致基层无所适从;基层缺乏研究创新，主要是部分基层领导，对基本公共卫生服务工作重视不够，做什么?如何做?心中无数，更谈不上探索创新。
2.2.3 管理目标不清部分分管领导和专业人员不能认真研究《国家基本公共卫生服务规范》和各级文件要求，对基本公共卫生服务项目要达到的具体指标和质量要求不熟悉、不清楚，以致工作中脱离实际，盲目追求数量。
2.3 项目服务模式理念落后
医改后，乡镇卫生院的主要职能应是以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等职能。但现实中多数基层医疗机构重医轻防观念严重，认为临床医疗能给医院带来较好效益，而基本公共卫生服务效益较差，以致医卫分离，工作中人为割裂临床医疗和公共卫生服务，错误地认为临床医生是看病，公共卫生人员负责基本公共卫生服务，全科公共卫生医师责任团队名存实亡。一些乡镇卫生院仍然采取大包大揽、突击体检/ 随访、盲目追求服务数量的基本公共卫生服务模式，难以保证服务质量。
2.4 院村两级职责不明
部分乡镇没有按照60%/40%比例要求，明确制定、划分卫生院/ 社区卫生服务中心和村卫生室/ 社区卫生服务站两级职责任务，或者划分后没有可操作性，部分单位仍然采取大包大揽形式搞突击，重点人群体检、随访等工作存在村卫生室完全不参与或全部交由村卫生室负责两种极端现象，没有发挥村卫生室和乡村医生的有效作用。
2.5 院村服务能力不足
一部分乡镇公卫科骨干流失严重，导致人员断层、工作脱节;公卫人员素质总体偏低，无学历或专业不对口人员占比过大;临床医务人员履行基本公共卫生服务职能的内容、规范、流程不清，无法有效参与公共卫生服务;乡村医生普遍老化，年轻的乡村医生不能及时补充;人员培训力度不够，主要是院/ 村两级卫生技术人员培训效率低下，多数流于形式，以致卫生技术人员的基本公共卫生服务水平整体不高，服务能力整体不强。
2.6 绩效考核流于形式
绩效考核机制不完善，对基层医疗卫生机构未能真正实现量化考核;对相关工作人员也未能真正落实绩效考核;考核结果利用不严格，对下拨款和工资发放不能体现多劳多得、绩效挂钩原则。
2.7 网络信息化建设严重滞后
现有信息系统共享不足，不能与新农合、职工医保、医院诊疗等部门或系统实现资源共享;可操作性不强，内置档案、表格等模板不规范、不实用，统计、分析、搜索、更新能力不能满足实际需要。基层院/ 村做了很多重复和无用工作，不仅浪费大量的人力、物力、财力，而且居民电子健康档案等信息也不能得到充分利用，死档问题突出。
3 对策
3.1 加强项目管理顶层设计
3.1.1 明确组织领导
通过优化管理架构，来理顺多头管理、多科管理的混乱局面市卫计局和专业机构应成立独立的基本公共卫生服务项目管理办公室和基本公共卫生服务项目指导办公室，基层卫生院/ 社区卫生服务中心应相应成立独立项目办公室，而不是挂靠在某某科室。在此基础上，加强协调沟通，实行工作例会制度，协商解决问题，形成决议、简报，从而达到形成合力、统一管理、统一调度的目的。
3.1.2 明确管理思路和工作职责
管理思路是纲，各级工作职责是目，只有纲举才会目张。特别要说明的是，按照卫生部[2010]159 号文件落实院、村两级基本公共卫生职责很重要，这个文件有效解决公共卫生科人员不足问题。根据院、村两级功能定位，进一步责任分工，分解职责任务，大胆将基本公共卫生服务部分适宜任务交由村卫生室落实，从而突出乡镇卫生院公共卫生人员的组织管理和督导培训职能，充分发挥村卫生室和乡村医生在基本公共卫生服务工作中的主人翁作用，化解乡镇卫生院公共卫生科任务重、人员少的矛盾，真正建立起项目管理、团队负责、分片包保、院/ 村落实的运行管理机制。
3.1.3 明确院/村两级量化预算
对院/ 村两级基本公共卫生服务11 大类43 小项的工作量化测算，使各级对自己的工作量和预算清楚、透明，做什么、不做什么的后果一目了然，有利于提高院村两级工作的主动积极性。
3.2 加强基本公共卫生服务健康管理服务平台建设
调研发现，蔡河、长岭、马坪等乡镇设立慢性病咨询门诊，让服务对象由被动接受突击性服务逐步转型为日常适时上门主动咨询，效果明显。上半年，省卫计委、市卫计局先后发文，要求实施健康管理创新工程，要求疾控中心设置健康管理中心，基层医疗卫生机构设置健康管理门诊，组建健康管理团队，逐步将健康管理服务的技术手段与基本医疗卫生服务紧密结合。应以此为契机，更新观念，积极研究探索新的基本公共卫生服务模式，通过搭建健康管理中心和健康管理门诊这一新的服务平台，为老百姓提供更高水平的健康管理服务，彻底改变基本公共卫生服务只是建建档案、填填表格、测测血压、量量身高、电话随访、应付应付、糊弄糊弄的思想观念，也逐渐改变基本公共卫生服务在老百姓心中的务虚形象，提高社会满意度。
3.3 推行项目管理信息化
按照卫生部卫生信息化建设十二五规划的总体要求和湖北省卫生信息化建设的统一规划，在广水市搭建项目管理信息化平台，全面实现项目管理信息化和办公无纸化，提高工作效率。这一网络平台，应覆盖市、乡、村三级卫生机构，并预留接口，真正实现上下左右纵横连接，高效、快速、通畅，即居民健康信息一次采集，各级医疗卫生机构都能资源共享。通过大数据、云管理、动态更新的信息管理模式，彻底解决基本公共卫生服务中健康档案利用率低、死档和人、财、物浪费问题。
3.4 研究探索新的服务模式
目前大部分乡镇仍然实行的大包大揽、突击体检/ 随访、追求数量等服务模式，虽在项目启动初始阶段取到了广泛宣传的轰动效果，但老百姓真正需要的是润物细无声的健康服务。细就是要细致、周到、便利。因此，研究探索适应老百姓需求的新的服务模式势在必行。在项目管理运行机制上创新，通过考察学习和总结以往经验，研究完善一系列规章制度和工作流程，形成自己的管理和工作机制，并坚持按制度和机制运行，持之以恒;在规范上创新，以《国家基本公共卫生工作规范》为蓝本，制定操作性更强的《广水市基本公共卫生服务工作手册》，全面回答谁来做?做什么?怎么做?做得如何?四个问题，对各个项目的工作资料，包括各种表格、记录、方案、小结等都要预先拿出样板，做到目录化、模板化、档案化、电子化，简单明了，有条不紊，规范操作;在模式上不断改进创新，在吸收别人成熟经验和结合本地工作实际的基础上，形成自己的一套模式。目前，项目管理、团队负责、分片包保，院/村落实的医卫结合服务模式，在蔡河、陈巷、马坪、长岭等乡镇实行后，效果良好。这一模式的关键点是院/ 村落实，即通过强化卫生院健康管理门诊(或慢病咨询门诊)和各村卫生室在基本公共卫生服务中的阵地作用，在日常诊疗和健康咨询中向服务对象提供优质、高效、规范、符合实际的基本公共卫生服务，提高服务对象的依从性和满意度，从而，完成院/ 村两级基本公共卫生服务职责任务。
3.5 强化项目绩效考核
目前基本公共卫生绩考模式，还没有充分发挥绩考的激励与奖惩作用，各方反应强烈。改进后的考核模式要促进市、乡、村三级相关机构真正重视考核工作，考核才会真正成为一个工作管理平台和工作抓手，才会促进基本公共卫生各项工作的真正落实;广水市的基本公共卫生服务应有广水市的特色、重点和模式，这要靠政策导向。因此，根据《湖北省基本公共卫生考核办法(2014 版)》(鄂卫生计生通[2014]88 号)文件的要求，出台广水市新的项目考核办法，将服务项目的数量、质量、社会满意度和综合服务成本四个要素与项目资金挂钩，健全考核体系。这一体系：一要突出层级管理，形成市对乡、乡对村两级督导与考评体系;二要突出量化考核，将国际通用的项目管理引入绩效考核设计理念，年初就制定好项目实施方案、项目经费量化预算、项目工作进度、项目数量与质量指标，强化质量要求，保证服务效果，督导/ 考核结果与项目资金拨付严格挂钩，确保补助资金不穿底也不结余三要突出专业技术指导机构的督导作用与督导结果的应用，提高专业技术指导机构的发言权和威信，充分发挥项目资金的杠杆作用，奖勤罚懒，促进基本公共卫生服务各项目工作的规范运行。